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健康保険の給付と内容

健康保険の給付には、療養の給付（健康保険被保険者証を提示して療養を受け一部負担金３割を支払って療養を受けること）のほか、入院時食事療養費・入院時生活療養費・保険外併用療養費・訪問看護療養費・療養費・高額療養費・高額介護合算療養費・移送費・傷病手当金・出産育児一時金・出産手当金・埋葬料（費）などがあります。
ここでは、これらの給付内容のことを説明しています。

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健康保険の給付にというと、「療養の給付（健康保険被保険者証を提示して療養を受け一部負担金３割を支払って療養を受けること）」が思い浮かべられますが、ほかにも私傷病などにより働くことができず給料が支払われないときに生活を保障するために給付される「傷病手当金」や、出産のため会社を休んだときに給付される「出産手当金」など、次のような給付があります。

療養の給付
健康保険の被保険者が業務以外の理由により病気やけがをしたときは、保険医療機関の窓口に被保険者証を提示することで、�@診察、�A薬剤・治療材料の支給、�B処置・手術その他の治療、�C在宅で療養するうえでの管理、その療養のための世話、その他の看護�D病院・診療所への入院、その療養のための世話、その他の看護などの給付を受けられる制度です。
これらの給付を受けるときは、70歳未満の被保険者はかかった医療費の３割、70歳以上の被保険者は２割（70歳以上75歳未満の方で、昭和19年4月1日以前生まれの方は１割）ただし、現役並み所得者は３割を一部負担金として医療機関の窓口で支払います。

家族療養費
家族療養費は、被扶養者が保険医療機関の窓口に被保険者証を提示することで、被保険者と同様に給付を受けることができる制度です。
家族療養費は、被扶養者が受けた医療費の３割（未就学児は２割、70歳〜74歳の人の場合は２割、ただし、現役並み所得者は３割相当額を保険医療機関などに支払うことで給付を受けることができます。

入院時食事療養費
保険医療機関に入院している間の食事には、食事療養の給付（給食）を受けることができます。
この場合の被保険者又は被扶養者の負担額（標準負担額）は、平均的な家計の食費を勘案して厚生労働大臣が定めることとなっています。
１日の標準負担額は、３食に相当する額を限度とし、次のようになります。

一般の人
１食につき　460円
住民税非課税所帯の人
１食につき　210円
住民税非課税所帯の人で過去１年間の入院日数が90日を超えている場合
１食につき　160円
住民税非課税所帯に属し、かつ所得が一定基準に満たない70歳以上の人
１食につき　100円

被扶養者の入院時食事療養費にかかる給付は、家族療養費として給付されます。
この標準負担額は、高額療養費の医療費の計算をするときの対象からは除外されます。

入院時生活療養費
医療療養病床に入院する65歳以上の被保険者の人に食費・居住費などが給付される制度です。
入院時生活療養費の標準負担額は、次のようになります。

課税世帯で医療区分�T（医療区分�U・�V以外の方の人）
食費１食につき460円、居住費１日につき370円
※管理栄養士などを配置していない保険医療機関に入院している場合は420円。
医療区分�U・�V（医療の必要性の高い人）
食費１食につき460円、居住費１日につき370円
難病の人など
食費１食につき260円、居住費１日につき0円
住民税非課税世帯の人
食費１食につき210円、居住費１日につき370円
年金収入80万円以下の人など
食費１食につき130円、居住費１日につき370円

被扶養者の入院時生活療養にかかる給付は、家族療養費として給付されます。

保険外併用療養費
原則として、保険外診療（保険が適用されない診療）があると健康保険は適用されず、健康保険が適用される診療も含めて医療費の全額が自己負担となります。
ただし、�@高度な医療技術を用いた療養など将来的に保険導入が検討されている「評価療養」を受けたときや、�A特別の療養環境の病室（差額ベッド）への入院や保険外の歯科材料の使用など自己の選定によるもので保険導入を前提としない「選定療養」を受けたときは、保険診療との併用が認められ、通常の治療と共通する部分の費用は、一般の保険診療と同様に扱われ、その部分については一部負担金を支払うこととなり、残りの額は「保険外併用療養費」として健康保険から給付が行われます。
被扶養者の保険外併用療養費にかかる給付は、家族療養費として給付が行われます。

訪問看護療養費
難病・末期がんなどで自宅で療養人が、かかりつけの医師の指示に基づいて訪問看護ステーションの訪問看護師・保険師などから療養上の世話や必要な診療の補助を受けた場合に訪問看護療養費を受けることができます。
訪問看護の基本利用料は、被保険者、被扶養者とも看護費用の３割となっています。

療養費
次のような、やむを得ない事情で保険医療機関で保険診療を受けることができず、自費で受診したときなどは、その費用について療養費が給付されます。
�@ 資格取得届の手続き中などで被保険者証が未交付なとき。
�A 感染症予防法により、隔離収容された場合で薬価を徴収されたとき。
�B 療養のため、医師の指示により義手・義足・コルセットなどを装着したとき。
�C 生血液の輸血を受けたとき。
�D 柔道整復師・あん摩マッサージ指圧師・はり師・きゅう師から施術を受けたとき。
�E やむを得ず保険医療機関以外の医療機関にかかったとき。
療養費は健康保険の基準で計算した額（実際に支払った額を超える場合は、実際に支払った金額）から、その額に一部負担割合を乗じた額を差し引いた額が給付されます。

高額療養費
同一保険医療機関において１人１カ月の自己負担額が一定の金額（自己負担限度額）を超えたときに、その超えた部分の費用が高額療養費として給付されます。
70歳未満の人の自己負担限度額は次のようになります。

標準報酬月額83万円以上の人
自己負担限度額＝252,600円＋（医療費−842,000円）×１％
標準報酬月額53万円〜79万円の人
自己負担限度額＝167,400円＋（医療費−558,000円）×１％
標準報酬月額28万円〜50万円の人
自己負担限度額＝80,100円＋（医療費−267,000円）×１％
標準報酬月額26万円以下の人
自己負担限度額＝57,600円
低所得者の人（被保険者が市区町村民税の非課税者など）
自己負担限度額＝35,400円

保険外併用療養費の差額部分や入院時食事療養費、入院時生活療養費などの自己負担額は高額療養費の対象になりません。
高額療養費の自己負担限度額に達しない場合であっても、同一月内に同一世帯で21,000 円以上の自己負担が複数あるときは、これらを合算して自己負担限度額を超えた金額が給付されます。（世帯合算）
同じように、同一人が同一月内に2つ以上の医療機関にかかり、それぞれの自己負担額が21,000 円以上ある場合も同様にこれらを合算して自己負担限度額を超えた金額が給付されます。
また、同一世帯で１年間（診療月を含めた直近12カ月）に3回以上高額療養費の支給を受けている場合は、4回目からはさらに自己負担限度額が軽減されます。（多数該当）

高額介護合算療養費
世帯内の同一の医療保険の加入者の人で、毎年８月から１年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担額を合計し、その金額が基準額を超えた場合に、その超えた金額が給付されます。

70歳未満の人の基準額は次のようになります。
標準報酬月額83万円以上の人・報酬月額81万円以上の人
基準額は212万円
標準報酬月額53万〜79万円の人・報酬月額51万5千円以上〜81万円未満の人
基準額は141万円
標準報酬月額28万〜50万円の人・報酬月額27万円以上〜51万5千円未満の人
基準額は67万円
標準報酬月額26万円以下の人・報酬月額27万円未満の人
60万円
低所得者（被保険者が市区町村民税の非課税者など）
基準額は34万円

医療保険・介護保険の自己負担額のどちらかが０円である場合は受給することはできません。

移送費
病気やケガで移動が困難な人が、医師が必要と認め、�@移送が、保険診察として適切であること、�A療養の原因である病気・ケガで移動が困難なこと、�B緊急その他、やむを得ないなどのすべての条件に該当した場合に移送費が給付されます。
移送費は、その要した費用（最も経済的な通常の経路及び方法により移送された場合の旅費に基づいて算定した額）の範囲内で給付されます。

傷病手当金
傷病手当金は被保険者が療養のため３日以上連続して仕事を休み、給料を受けられないときに、４日目から休業１日につき
「支給開始日の以前12カ月間の各標準報酬月額を平均した額÷30日×(2/3)」が
最大１年６カ月の範囲内で給付されます。
なお、休んだ期間についての給与の支払いがあってもその給与の日額が、傷病手当金の日額より少ない場合は、傷病手当金と給与の差額が給付されます。

出産育児一時金
出産育児一時金は、被保険者及びその被扶養者が妊娠４カ月(85日)以上で出産（生産・死産・早産・流産）したとき１児につき42万円が給付されるものです。（産科医療補償制度に加入されていない医療機関等で出産された場合、妊娠22週未満での出産の場合は40.4万円。）
なお、多胎児を出産された場合には、出産された胎児数分だけ支給され、双生児の場合は、2人分(84万円)が給付されます。
被扶養者の出産育児一時金にかかる給付は、家族出産育児一時金として給付が行われます。

出産手当金
出産手当金は被保険者が出産のため仕事を休み、給料を受けられないときに、出産の日（実際の出産が予定日後のときは予定日）以前42日（多胎妊娠の場合は98日）から出産の日後56日までの範囲内で、休業１日につき「支給開始日の以前12ヶ月間の各標準報酬月額を平均した額÷30日×（2/3)」が支給されます。
なお、休んだ期間についての給与の支払いがあってもその給与の日額が、出産手当金の日額より少ない場合は、出産手当金と給与の差額が支給されます。

埋葬料（費）
被保険者が死亡したとき、埋葬を行った家族に5万円が埋葬料として給付されます。死亡した被保険者に家族がいないなど、埋葬を行った人に家族以外の人が埋葬を行った場合は、上記の埋葬料（5万円）の範囲内で埋葬費が支給されます。
また、被扶養者が死亡した場合（死産児は除く）は、被保険者に家族埋葬料として5万円が給付されます。